Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.*
Activiteiten
AtletiekCategorie*
Atletiekunie nummer
Atletiek WerkpleinCategorie*
Atletiekunie nummer
WandelCategorie*
[lo_leaguenr]
Vragen
Werkplein Hart van West-Brabant
Wilt u gebruik maken van de werkplein regeling zet dan hier een vinkje
 
Activiteit
atletiek voor jeugd en senioren
wandelen, nordic walking of sportief wandelen
De datum waarop het lidmaatschap moet ingaan?*
Heeft u al eerder gelopen of gewandeld? Zo ja, bij welke vereniging?
Opmerking